依申请公开表

大同市新荣区政府信息公开申请表
申请人信息	公 民	姓名
联系电话
证件名称
证件号码
电子邮箱
传真
联系地址
邮编
法人/其他组织	单位名称
营业执照注册号
组织机构代码
联系人
法定代表人
法人身份证
联系电话
电子邮箱
联系地址
邮编
申请时间	年 月 日	申请人签字：
所需政府信息	文件名称
文号
其他特征描述

信息用途	提供与生产、生活、科研等特殊需要有关的依据。
信息介质	纸质
获取方式	邮寄
电子文件
电子邮件
其他
其他
备注	申请事项是否发其他行政机关 是 □ 否 □，其它机关名称：